Inschrijven

Thuiszorg in Belgie

Woont u, uw partner of uw ouder in Belgie en heeft u voor uzelf of de ander dag en nacht thuiszorg nodig? Vult u dan dit inschrijfformulier in en stuur het ons. Een ingevuld inschrijfformulier verplicht u nog tot niets!

 

Procedure na inschrijving

Met de informatie uit het formulier stellen wij voor u een zorgprogramma samen en sturen u dit toe met de overeenkomst. Nadat wij de ondertekende overeenkomst retour hebben ontvangen, start ons bureau in Oost Europa met de selectieprocedure van uw inwonende assistent. Uit de gescreende en geselecteerde kandidaten kiest u uw inwonende zorgverlener. Daarna duurt het ongeveer 2 weken voordat uw persoonlijke assistent bij u in huis zal zijn.

 

Persoonlijk gesprek

Wilt u meer informatie over de thuiszorg? Of wenst u hulp bij het invullen van het inschrijfformulier? Neem dan contact met ons op. In een persoonlijk gesprek beantwoorden wij al uw vragen.

 

Inschrijfformulier

Indien u het formulier manueel opstuurt gelieve dit in drukletters in te vullen!

 

Gegevens contactpersoon

Naam: *
Geboortedatum: *
Adres: *
Telefoonnummer: *
Emailadres: *
Uw verwantschap met de patiënt: *
Gegevens patiënt: *
Geboortedatum: *
Adres: *
Straat + huisnummer: *
Postcode + Plaats: *
Telefoonnummer: *
Lengte: *
Gewicht: *
Woont de patiënt alleen?: *
Welke talen spreekt de patiënt?: *

Verpleging

Wordt op dit moment al gebruik gemaakt van verpleging aan huis?: *
Zo ja, blijft u gebruik maken van deze verpleging?: *
Hoeveel keer per dag?: *
Wat houdt de huidige verpleging in?: *

Diagnosen / belemmeringen

Duid aan: *
OuderdomszwakteAstmaBeginnende dementieDiabetesDecubitus (doorligplekken)Dementie / beginnende dementieHartritmestoornissenHartfalenHypertonieHartaanvalOsteoporoseReumaStomaIncontinentieAlzheimerParkinsonDepressieMultiple ScleroseChronische diarree
Tumor / kanker: *
Beroerte, belemmeringen: *
Andere: *
Allergieën: *

Communicatie

Spraakvermogen: *
Hoorvermogen: *
Gezichtsvermogen: *

Hulpmiddelen beschikbaar

Gehoorapparaat: *
Bril: *
Beweging: *
Maakt gebruik van hulpmiddelen: *
Transfer bed / rolstoel: *
Maakt gebruik van hulpmiddelen: *
Traplopen: *

Lichaamsverzorging

Gezicht: *
Mondhygiëne / tandprothese: *
Bovenlichaam: *
Bil / benen: *
Intieme hygiëne: *
Haar kammen / wassen: *
Scheren: *
Manicure: *
Pedicure: *
Baden / douchen: *
Regelmaat: *
Urinecontrole: *
Hulpmiddelen beschikbaar?: *
LuiersUrineflesOndersteekKatheterSuprapubische katheter
Aan-en uitkleden: *
Eten en drinken: *
Dieet: *

Slapen

In slaap vallen en doorslapen: *
Wordt de patiënt snachts wakker?: *
Krijgt hij / zij slaapmiddelen?: *
Actuele therapie: *
Omschrijving van de patient (Graag een korte beschrijving met daarin o.a. het karakter, de hobby’s, dagelijkse routine wakker worden, naar bed gaan, etc. en andere gewoontes en rituelen): *

Overige zorgbehoeften

Huisdieren: *
Koken / voorbereiden van maaltijden: *
Wassen: *
Strijken: *
Begeleiding bij dokterbezoek: *
Is er een huishoudelijke hulp?: *
Wat is nog belangrijk voor u?: *
Werktijden (Hoeveel uur zorg per dag en, of nacht heeft u nodig? Hoe wilt u de vrije tijd regelen?): *
U kan na het versturen te allen tijde via deze link uw persoonlijke gegevens aanpassen en/of verwijderen die bewaard worden op onze website en dit in het kader van de nieuwe GDPR wetgeving. (25/05/2018)