Inscription

Soins à domicile

Habitez-vous, votre partenaire ou vos parents en Belgique ? Avez-vous ou un de vos proches besoin jour et nuit des soins à domicile ? Alors remplissez ce formulaire d’inscription et envoyez le nous. Remplir le formulaire ne vous engage à rien.

 

Procédure après l’enregistrement

Avec vos informations du formulaire, nous vous proposons un programme de soins et nous vous l’envoyons ensemble avec l’accord. Dès que nous sommes en possession de votre accord signé, notre bureau d’Europe de l’Est commence la procédure de sélection de votre assistant résident. Vous choisissez votre assistant résident parmi les candidats que nous avons sélectionné pour vous. Ensuite il faudra environ 2 semaines avant que votre assistant serra chez vous.

 

Entretien personnel

Souhaitez-vous plus d’informations sur les soins à domicile? Ou désirez-vous de l’aide pour remplir le formulaire d’inscription ? Contactez-nous. Dans un entretien personnel, nous vous répondons à toutes vos questions.

 

Formulaire d’inscription

Si vous envoyez le formulaire manuellement, veuillez le remplir en lettres caractères d’imprimerie.

 

Coordonnées pour contacter

Nom: *
Date de naissance: *
Adresse: *
Téléphone: *
Courriel: *
Parenté entre le patient et la personne de contact: *
Nom du patient: *
Date de naissance: *
Adresse: *
Rue + numéro: *
Code postal + ville: *
Téléphone: *
Taille: *
Poids: *
Est-ce que le patient vit seul?: *
Welke talen spreekt de patiënt?: *

Service de besoins pour malades

Est-ce que les soins pour le moment se réalisent par un service de soins pour le malade?: *
Si la réponse est oui, est-ce que le service pour soigner le patient doit être pris en compte plus tard?: *
Combien de fois par jour?: *
Quelles activités assure le service de soins pour é malade?: *

Diagnoses / restrictions

Indiquer: *
Faiblesse liée à l’âgeAsthmeDébut de démenceDiabetéDécubitusDémenceTrouble du rythme cardiaqueInsuffisance cardiaqueHypertonieInfarctus cardiaqueOstéoporoseRhumatismeEstomacIncontinenceAlzheimerParkinsonDépressionSclérose multipleDiarrhée chronique
Tumeur / cancer: *
Accident vasculaire cardiaque, restrictions: *
Autres: *
Allergies: *

Communication

Discours: *
Audience: *
Vue: *

Y a-t-il des dispositifs d’assistance?

Appreil auditif: *
Lunettes: *
Mouvement: *
Y a-t-il des dispositifs d’assistance?: *
Transfert du lit au fauteuil roulant: *
Y a-t-il des dispositifs d’assistance?: *
Montée d’escalier: *

Soins du corps

Visage: *
Brossage des dents/prothèses dentaires: *
Partie supérieure du corps: *
Postérieur / jambes: *
Soin pour les parties intimes: *
Peignage / lavage des cheveux: *
Rasage: *
Soin pour les mains: *
Soin pour les pieds: *
Baignage / douche: *
Régularité: *
Analyse de l’urine: *
Y a-t-il des dispositifs d’assistance?: *
CouchesBouteille d'urineCathéterBéquetsPot de chamber dans le
Habillage / déshabillage: *
Manger / boire: *
Diète: *

Dormir

Assoupissement / sommeil: *
Est-ce le patient se lève pendant la nuit?: *
Est-ce qu’il/elle prend un somnifère?: *
Thérapies actuelles et traitements: *
Quel genre de personne est le malade par nature? (quelque description) Loisirs, cours de la journée, rites (se lever et aller au lit), autres: *

Conditions supplémentaires

Animaux: *
Cuisson et préparation des aliments: *
Lavage: *
Repassage: *
Accompagnement chez le docteur?: *
Y a-t-il une aide domestique?: *
Quoi d’autre est important pour vous?: *
Comment la journée sera-t-elle organisée? (par exemple, etc. 1-2 jours / heures / jours)?: *
Vous pouvez modifier et / ou supprimer vos données personnelles enregistré sur notre site via ce lien à tout moment après l’envoi (25/05/2018)